不管继承何种侵略措施，止境大比例的抑郁症患者在运行休养后莫得充分反应或达到缓解。举例，使用第二代抗抑郁药休养的患者中约有40%莫得反应，约70%莫得达到缓解。

处置部分或不充分的反应是很遑急的，因为早期症状得不到改善(在飞快对照进修中界说为2-4周后抑郁评重量表从基线减少20%-30%)，是其后抗抑郁药无反应/无缓解的预计成分。叛逆抑郁药物反应不充分也会导致不投降，这可能是抗抑郁药物休养反应欠安的遑急驱动成分。

在临床中，大夫不错根据患者的临床情况和个东说念主偏好为患者量身定制休养步骤，下图是抗抑郁药的聘任算法，它不错匡助患者和大夫追踪和照拂临床症状和功能，并细目反应不充分的影响成分。了解是否需要调整休养步骤。

1.增多抗抑郁药的剂量/执续技艺

险些通盘被批准的抗抑郁药都有一个运行剂量，不错根据患者的反应和耐受性冉冉增多。若是耐受，不错在第2-4周增多抗抑郁药物的剂量，来处置抗抑郁药物反应不及。

2010年APA指南提议，在休养4-8周后进行此操作，并提供了不同类别抗抑郁药的肇端剂量和普通的日剂量指引，该剂量应冉冉增多。也不错查阅每种抗抑郁药的处方内容，以赢得最新的剂量信 息。

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抗抑郁药类别药物称号保举剂量

SSRI

氟西汀 20-80mg/d 舍曲林 50-200mg/d 帕罗西汀 10-60mg/d 氟伏沙明 50-300mg/d 西酞普兰 10-40mg/d 艾司西酞普兰 5-20mg/d

SNRI

文拉法辛‍‍‍ 37.5-225mg/d 去甲文拉法辛 50-100mg/d 度洛西汀 60mg/d，一天1次或2次

其他抗抑郁药

左旋米那普仑‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍ 20-120mg/d‍‍ 安非他酮 50-450mg/d 米氮平 15-45mg/d 维拉唑酮 10-40mg/d 伏硫西汀 10-20mg/d 阿戈好意思拉汀 25-50mg/d

2.评估休养投降性并重新评估会诊：双相情感防碍(BPD)和共病性多动症为例

单相抑郁症是一种排斥性会诊，因为必须最先排斥双相抑郁症(BPD)。BPD的初次进展普通是重度抑郁发作(MDE)，这可能与单相抑郁症难以分歧。高达25%的MDE患者试验上可能患有BPD。

可用筛查器用来评估BPD，如快速心思筛查，有用的量表和心思防碍问卷。这两个问卷都具有技艺明锐性，对排斥BPD相配有匡助。排斥BPD是很遑急的，因为有字据标明，BPD患者的抗抑郁药单药休养可诱 发轻躁、心思不褂讪和潜在的自尽倾向。

共鸣是，被会诊为BPD的个体不应该将抗抑郁药单一疗法行为一线休养计谋，因为他们更合乎心思褂讪剂和第二代抗神经病药物，而且不太可能引起心思轮回。

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APA指南提议，一朝排斥BPD，在抗抑郁休养入手的4-8周内莫得不雅察到至少中度的症状改善，则应重新评估会诊。应试虑到抗抑郁药的反作用，审查共病和面孔社会成分，并相应地调整休养计较。其他需要辩论的成分包括药代能源学或药效学对疗效的影响，因为抗抑郁药的血药浓度水平不错匡助细目是否需要调整剂量。休养投降性也应进行评估，有字据标明，高达20%的患者存在投降性差。在换药之前，这些评估都是应该完成的。

ADHD普通与BPD和MDD共病，据报说念，抑郁症患者共病ADHD的平均患病率为7.8%，这使每种疾病的识别和照拂变得复杂。在一项筹商中，因心思和恐忧防碍而被转诊到三级诊所的个体中，高达28%的未被发现患有ADHD。 ADHD的症状也可能被物资使用防碍所遮蔽，因为与一般东说念主群比较，患有ADHD的个体摧毁和依赖药物的风险是前者的两倍。

儿茶酚胺能药物如精神欢快剂或去甲肾上腺素-多巴胺再吸收逼迫剂如安非他酮，对ADHD症状反应最佳，安非他酮已暴露出休养ADHD的潜在适合症。此外，维洛沙嗪(Viloxazine)，一种之前在欧洲用于休养重度抑郁症的SNRI，最近被FDA批准用于休养多动症。单独的5-羟色胺能药物不可改善ADHD的症状；因此，对于共病ADHD的个体，单独使用SSRI休养MDD可能会后果不好。

在低级医疗机构中，抑郁症状可能更常由成年东说念主论说，因此更容易会诊。推断抑郁成年患者联系先前会诊或ADHD眷属史的问题，粗略他们是否在学校有艰巨，这些都有助于识别患者的共病性ADHD。

3.诱惑、换药和增强计谋

在临床推论指南中，莫得一致的字据 撑执在抗抑郁药物类别内或之间调遣。若是由于投降性差或反作用而未按规则服用抗抑郁药，在兼并类药物内调遣是不错禁受的；然则，对于如安在兼并类别中切换到不同的抗抑郁药的指引有限。

换药计谋与链接使用交流的抗抑郁药之间的比较，相关的飞快对照进修较少，因此在类别之间或类别内换药的价值仍然存在争议。

有一种表面觉得，患者对最先的抗抑郁药物反应欠安的原因是，受体对药物作用的耐受性导致抗抑郁药物无反应，因此换到另一种类型的休养不错被觉得是一种合理的计谋。

若是患者在鼓胀的休养技艺后，在最大耐受剂量的休养下仍然有部分或不充分的反应，诱惑休养和增强休养计谋是需要辩论的。两种具有不同药理机制的抗抑郁药诱惑使用可能具有协同效应，不错增强反应不及患者的反应，况且有一些字据撑执在SSRI中加入安非他酮。此 外，处方者在诱惑使用抗抑郁药时必须健硕到5-羟色胺玄虚征的风险。

增强计谋普通包括在现存抗抑郁药的基础上添加非抗抑郁药。正如咱们所提到的，多种共病症会导致患者出现抑郁症状，在继承增强和诱惑计谋时必须铭刻这少许。

对于可能具有夹杂特征、难治性或双相抑郁的无反应或部分反应者，不错辩论使用锂和非典型抗神经病药物(举例阿立哌唑、卡利拉嗪、依匹哌唑、利培酮、喹硫平或奥氮平)进行增强休养。对于共病ADHD的成年MDD患者，大巨额抗抑郁药不错(在监测下)与长效或短效欢快剂诱惑使用。使用精神欢快剂时，首选长效制剂。

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参考文件

Montano CB, Jackson WC, Vanacore D, Weisler R. Considerations when selecting an antidepressant: a narrative review for primary care providers treating adults with depression. Postgrad Med. 2023 Jun;135(5):449-465.

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